Artroplastia unicompartimental de la rodilla

ARTICULOS DE REVISIÓN

 

Artroplastia unicompartimental de la rodilla

 

Unicompartmental knee arthroplasty

 

 

Dr. C. Alejandro Álvarez López I; Dra. Yenima de la Caridad García Lorenzo II

I Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II Policlínico Universitario “Tula Aguilera”. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.

 


RESUMEN

Fundamento: la artroplastia unicompartimental de la rodilla constituye un método de tratamiento justificado en enfermos con afección de un solo compartimento. Los compartimentos más afectados son el tibiofemoral medial y patelofemoral.
Objetivo: profundizar en los elementos necesarios para el empleo de la artroplastia unicompartimental de la rodilla en cuanto a: incidencia, indicaciones y contraindicaciones, papel de la artroscopia, artroplastia unicompartimental versus osteotomía tibial alta, artroplastia unicompartimental versus artroplastia total de rodilla, resultados de la artroplastia unicompartimental y complicaciones.
Métodos: se realizó una revisión bibliográfica de un total de 654 artículos publicados en Pubmed, Hinari, SciELO y Medline mediante el localizador de información Endnote, de ellos se utilizaron 58 citas seleccionadas para realizar la revisión, 56 de ellas de los últimos cinco años, donde se incluyeron cinco libros y una cita de los propios autores.
Desarrollo: se discuten los aspectos relacionados con la incidencia según compartimento afectado, indicaciones y contraindicaciones. Se aborda el papel de la artroscopia en la artroplastia unicompartimental, así como su relación con la osteotomía tibial alta y la artroplastia total de la articulación. En relación a las complicaciones se describen las más importantes con énfasis en la infección.
Conclusiones: la artroplastia unicompartimental es una modalidad de tratamiento quirúrgico efectiva, en especial cuando se selecciona de manera adecuada los enfermos. Este procedimiento tiene una alta supervivencia con resultados excelentes y buenos.

DeCS: ARTROPLASTIA DE REEMPLAZO DE RODILLA; OSTEOTOMÍA; TIBIA; ARTROSCOPÍA; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO.


ABSTRACT

Background: unicompartmental knee arthroplasty constitutes a method of treatment
in patients with affection of one compartment of the knee. The more affected ones are: medial tibiofemoral and patellofemoral compartment.
Objective: to deepen into the necessary element for the application of unicompartimental arthroplasty in regards to: incidence, indications, and contraindications, the role of arthroscopy, unicomparmental arthroplasty versus high tibial osteotomy, unicompartmental arthroplasty versus total knee replacement, outcomes of unicompartmental arthroplasty and complications.
Methods: we conducted a literature review of 654 articles published in Pubmed, Hinari, SciELO and Medline through reference management software Endnote; among them 58 quotes were used and selected to do the review, 56 of them from the last five years, including five books and a reference from one of the authors.
Development: important aspects related to incidence of the affected compartment, indications and contraindications are discussed. The role of arthroscopy and the relationship between unicompartmental arthroplasty and high tibial osteotomy, unicompartmental arthroplasty and total knee replacement are tackled. In regard to complications the most important ones are described, especially infection.
Conclusions: unicompartmental arthroplasty is a safe and effective surgical method, particularly when patients are selected thoroughly in selected. This procedure has a high survival with excellent and good results.

DeCS: ARTHROPLASTY, REPLACEMENT, KNEE; OSTEOTOMY; TIBIA; ARTHROSCOPY; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.


 

 

INTRODUCCIÓN

La articulación de la rodilla cuenta con tres compartimentos, entre los que se encuentran el tibiofemoral medial, lateral y el patelofemoral. La artrosis de la rodilla afecta el cartílago articular en la articulación, esta comienza por un compartimento y luego se extiende a los otros. 1-3

El compartimento tibiofemoral medial se afecta de forma aislada y es considerado como el sitio de arrancada de la enfermedad.4-6

Las formas de tratamiento para la afección de un solo compartimento de la rodilla varían desde la conservadora a la quirúrgica, en esta última existen modalidades como: la artroscopia, la osteotomía, la artroplastia total de la rodilla (ATR) y la artroplastia unicompartimental (AU) según los compartimentos afectados por la enfermedad, las AU más empleadas son las del compartimento tibiofemoral medial y patelofemoral. 7-9
El tipo de tratamiento a emplear depende de varios factores como: la edad, actividad física que realiza el enfermo, calidad ósea, operaciones previas entre otros elementos a considerar. 10-12

La AU ha sido empleada desde los años 70, proporciona una mejor función fisiológica y rápida recuperación al compararla con la ATR. Por otra parte, los pacientes se sienten más satisfechos al conservar la mayor parte de la articulación normal, que incluye ambos ligamentos cruzados y la estructura ósea de los compartimentos no afectados por la enfermedad, además es de menor tiempo quirúrgico y estadía hospitalaria. 13-15

Según Argenson JN, et al, 16 la supervivencia de las AU a los 10 años es de alrededor del 90 % si se seleccionan los enfermos de forma correcta.

Debido a la importancia del tema, la siguiente investigación se propone profundizar en los elementos necesarios para el empleo de la AU en la rodilla en cuanto a: incidencia, indicaciones y contraindicaciones, papel de la artroscopia, AU versus osteotomía tibial alta (OTA), AU versus ATR, resultados de la AU y complicaciones.

 

MÉTODOS

La búsqueda de la información se realizó en un período de dos meses (desde febrero hasta marzo de 2016) y se emplearon las siguientes palabras claves: unicompartmental arthroplasty y total knee replacement, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 654 artículos publicados en las bases de datos Pubmed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 58 citas seleccionadas para realizar la revisión, 56 de ellas de los últimos cinco años donde se incluyeron cinco libros y una cita de los propios autores.

Se consideraron estudios de pacientes tratados con AU y ATR debido a causas degenerativas o no, con afección predominante de un compartimento de la articulación de la rodilla. Se excluyeron las investigaciones de pacientes tratados mediante ATR por afección bi o tricompartimental.

 

DESARROLLO

El desarrollo del trabajo esta subdivido en varios acápites como: incidencia, indicaciones y contraindicaciones, papel de la artroscopia, AU versus OTA, AU versus ATR, resultados de la AU y complicaciones.

Incidencia según compartimento afectado

La afección de los compartimentos de la rodilla no ocurre de forma simétrica, el compartimento tibiofemoral medial, es el más afectado. En un estudio previo realizado por los autores  del trabajo, 17 en 315 enfermos a los que se les realizó artroscopia por presentar gonartrosis primaria, se detectó 16,5 % de afección del compartimento medial de forma aislada, 8,8 % el compartimento lateral y 3,1 % el compartimento patelofemoral (gráfico 1).

grafico 1

Según Jamali AA, et al, 18 en una serie de 575 rodillas, 521 presentaron afección del compartimento medial y solo 51 del compartimento lateral, de allí que la necesidad de AU es mayor del lado medial de la articulación.
Por su parte, Levine BR, et al, 19 plantea que el compartimento patelofemoral puede estar afectado hasta en un 24 % de pacientes por encima de 50 años y en especial en el sexo femenino.

Indicaciones y contraindicaciones

La AU está indicada en pacientes que presenten dolor con afección de un solo compartimento de la rodilla. 20-21

Las indicaciones de la AU para su mejor entendimiento pueden ser divididas en dos grandes grupos, el primero en pacientes jóvenes no obesos, que pueden necesitar otro procedimiento quirúrgico en el futuro y en enfermos de 60 años o más, que realicen actividad de baja demanda física. 22-25

Para realizar una AU se deben de tener en cuenta algunos requisitos como: rango de movimiento de al menos 90 grados de flexión, los ligamentos colaterales deben estar intactos en especial del compartimento que se va a sustituir, el paciente no debe de tener desviación angular mayor de 10 grados en varo y de 15 grados en valgo, en caso de AU del compartimento patelofemoral no debe existir mala alineación. 26-28

Las contraindicaciones más aceptadas en la literatura para la AU son: presencia de artritis inflamatoria, marcadas deformidades angulares (varo mayor a 10 grados, valgo mayor a 15 grados), afecciones bi y tricompartimentales, deficiencias del ligamento cruzado anterior, meniscectomía previa del compartimento contralateral, así como enfermos que realicen actividades de alta demanda física. 29-31 Por otra parte, la presencia de subluxación de tres milímetros o más acompañada de la llamada lesión en beso (la escotadura intercondílea y la espina tibial se entrecruzan en el compartimento contralateral) es una contraindicación relativa e indica inestabilidad tibiofemoral. 32-34

El paciente ideal para la AU es aquel que tiene 60 años de edad o más, que realiza actividades de baja demanda física, peso corporal menor a 180 libras o índice de masa corporal menor de 35, contractura en flexión menor a 10 grados, deformidad angular en varo menor a 10 grados y valgo menor de 15 grados. 35-37

Las indicaciones quirúrgicas de la AU también varían de acuerdo al compartimento afectado, ya que en caso del patelofemoral, la AU se justifica cuando existe lesión de cartílago grado IV según la clasificación de Outerbridge RE, 38 con dolor retro-rotuliano severo y trastorno funcional, que no ha mejorado en un período de seis meses mediante tratamiento conservador. 39-40

Papel de la artroscopia en la artroplastia unicompartimental

La artroscopia es un procedimiento útil en pacientes con indicación de AU por dos razones fundamentales: la primera es que permite evaluar la superficie articular dañada de la que ya se tiene un diagnóstico previo por la clínica y los exámenes imaginológicos y segundo, define el estado del cartílago del resto de la articulación y decidir en este momento si el paciente es tributario de una artroplastia unicompartimental o tricompartimental. De allí, que la artroscopia debe ser realizada en primer instancia a la AU. 41-42

Además, permite realizar procedimientos del compartimento contralateral como meniscectomías y tratamiento específico de lesiones focales del cartílago articular en el propio acto quirúrgico y evaluar, una vez colocada la AU, el estado de los compartimentos restantes en diferentes momentos evolutivos. 41-42

Artroplastia unicompartimental versus osteotomía tibial alta

La OTA está indicada, por lo general, en pacientes jóvenes con deformidad angular por encima de siete a 10 grados en varo y de 15 grados en valgo y aunque los resultados son favorables según Jamali AA, et al, 18 de un 65 % a 90 % a los cinco años, a los 10 años este mismo resultado favorable es solo del 30 % al 60 %.

En un seguimiento de 12 a 17 años la ausencia de dolor o la presencia de dolor de mínima intensidad es del 80 % en pacientes con AU y de un 43 % en enfermos con OTA. 18,43
Por otra parte la necesidad de re-intervención quirúrgica es mayor en pacientes con OTA, al compararlo con enfermos a los que se les realizó AU en una proporción de 35 % versus 12 %. 18,44

La incidencia de complicaciones es más alta en pacientes con OTA, en especial las relacionadas con la herida, las neurovasculares y la enfermedad tromboembólica. 18,45

Artroplastia unicompartimental versus artroplastia total de rodilla

La estadía hospitalaria, es más corta en pacientes con AU al compararlo con aquellos pacientes a los que se les realizó ATR. Las complicaciones inmediatas y tardías son más frecuentes en pacientes con AU. 46-48

Según Jamali AA, et al, 18 un 50 % de los pacientes prefieren la AU, un 21 % la ATR y un 29 % no puede elegir por unos de los procedimientos anteriores. Aunque los resultados son favorables con ambos procedimientos quirúrgicos, la AU obtiene mejor puntuación en cuanto a alivio del dolor, función, rango de movimiento, deformidad y estabilidad, de estos parámetros los mejores resultados están en la mejoría de la movilidad articular. 49,50
La incidencia de rótula baja en pacientes con AU es nula, en pacientes con ATR puede llegar a ser de 34 %. 49,50

Resultados de la artroplastia unicompartimental

Los resultados de la AU son favorables a los años de seguimiento con un promedio aproximado del 90,9 % según diferentes escalas evaluativas, los resultado favorable, son los categorizados como buenos o excelentes, se consultaron las investigaciones realizadas por Mallen TA, 51 Pandit H, 52 Faour Martin O, 53 Kim KT, 54 Vasso M 55y la de Iacono F. 56(tabla 1).

tabla 1

Complicaciones La necesidad de revisión de la AU está relacionado con uno de los siguientes aspectos: desgaste de los componentes (12 %), aflojamiento (45 %), hundimiento (3,6 %), progresión de la artrosis (15 %), infección (1,9 %) problemas técnicos (11,9 %), y dolor inexplicable (5,5 %). 19

Para el diagnostico de infección del implante se tienen en cuenta diferentes parámetros como: velocidad de sedimentación globular mayor a 27 mm/h, proteína C reactiva mayor a 4 mg/l, conteo de leucocitos en líquido sinovial mayor a 6200/µL y de ellos más del 60 % de polimorfonucleares. 57,58

 

CONCLUSIONES

La AU es una modalidad de tratamiento quirúrgico efectiva, en especial cuando se selecciona de manera adecuada los enfermos. Este procedimiento tiene buenos resultados de excelentes y buenos. La artroscopia antes y después de la colocación de la AU es importante para corroborar el diagnóstico y estado de los cartílagos restantes. La AU muestra mejores resultados en relación a la OTA y ATR, al tener en cuenta algunos factores como el dolor, rango de movimiento y re-intervención quirúrgica.

 

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Recibido: 18 de mayo de 2016
Aprobado: 31 de mayo de 2016

 

 

Dr. C. Alejandro Álvarez López. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de segundo grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Investigador agregado del CITMA. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: yenima@finlay.cmw.sld.cu

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