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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Reparación del manguito rotador asistida por artroscopia
Arthroscopic assisted repair of rotator cuff
Dr. C. Alejandro Álvarez López; I Dr. Sergio Ricardo Soto-Carrasco; II Dra. Yenima de la Caridad García Lorenzo. III
I.Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II.Universidad Católica de La Santísima Concepción. Concepción, Chile.
III. Policlínico Universitario Tula Aguilera. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camaguey, Cuba.
RESUMEN
Fundamento: la lesión del manguito rotador del hombro es una enfermedad frecuente que provoca dolor e incapacidad de la articulación. En la actualidad, el tratamiento de esta afección es por lo general quirúrgico, tanto asistida por artroscopia mediante una mini-incisión como solo por esta vía.
Objetivo: mostrar las ventajas de la reparación del manguito rotador asistida por artroscopia mediante una mini-incisión.
Métodos: la búsqueda de la información se realizó en un periodo de dos meses (primero de junio de 2016 al 31 de julio de 2016) y se emplearon las siguientes palabras: rotator cuff y rotator cuff repair, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 715 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 51 citas seleccionadas para realizar la revisión, 47 de los últimos cinco años, además se consultaron seis libros. El estudio tiene un nivel de evidencia III, grado de recomendación B.
Desarrollo: se describen las condiciones o elementos a considerar independiente de la vía de reparación, entre los que se encuentran: biomecánica, clasificación, principios quirúrgicos, reparación en la huella o no y factores asociados al fallo de la reparación. Por otra parte, se hace referencia a la técnica quirúrgica en pasos, desde el tipo de anestesia, posición quirúrgica, abordajes artroscópicos y el de la mini-incisión. Al terminar, se plasman las complicaciones y las fases de la rehabilitación.
Conclusiones: la reparación asistida por artroscopia del manguito rotador constituye una modalidad de tratamiento semi-invasiva de gran utilidad con resultados muy similares a los realizados por la vía artroscópica en su totalidad.
DeCS: LESIONES DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES; ARTROSCOPÍA; HERIDA QUIRÚRGICA; REHABILITACIÓN; LITERATURA DE REVISIÓN COMO ASUNTO.
ABSTRACT
Background: rotator cuff disease is one of the most common in the shoulder. Pain and functional impairment are common symptoms. Nowadays, surgical treatment is usually indicated by mini-open surgery or all arthroscopy.
Objective: to show the advantages of mini-open surgery for rotator cuff repair.
Methods: a search in the databases PubMed, Hinari, SciELO and Medline was conducted through the information locator EndNote by using the words rotator cuff and rotator cuff repair, resulting in a total of 715 articles from the last five years. From them, 51 quotes were selected for review. Also, six books were consulted. This study has a level of evidence III and a recommendation grade B.
Development: conditions or elements to be considered are described despite the mode of reparation such as: biomechanics, classification, surgical principles, footprint repair or not, and factors related to failure of repair. On the other hand, the surgical technique was described by steps, taking into account anesthesia, surgical position, arthroscopic portals, and mini-open incision. At the end, complications and a rehab program were point out.
Conclusions: rotator cuff repair by mini-open surgery is a very useful semi-invasive modality of treatment with similar results to those achieved in all arthroscopic techniques.
DeCS: ROTATOR CUFF INJURIES; ARTHROSCOPY; SURGICAL WOUND; REHABILITATION; REVIEW LITERATURE AS TOPIC.
INTRODUCCIÓN
La afección del manguito rotador (MR) es una de las más frecuentes en la articulación del hombro. Los pacientes por lo general refieren dolor a forma de cuchillada, que con posterioridad se hace constante y se acompaña de limitación marcada de la abducción de la extremidad. 1-3
A la exploración física las maniobras son positivas entre ellas las pruebas de Neer y Hawkins. Por otra parte, los exámenes imaginológicos aportan los elementos complementarios para el diagnóstico positivo, mediante el empleo de radiografías en varias proyecciones, del ultrasonido de alta resolución y la imagen de resonancia magnética. 4-6 Según Laveri MR, et al, 7 las lesiones del MR se pueden presentar en más del 40 % en pacientes por encima de 65 años.
Las modalidades de tratamiento para las lesiones del MR van desde la conservadora a la quirúrgica, esta última comenzó por la cirugía abierta y aunque se obtuvo resultados favorables, estos no son comparables con los de la cirugía por mini-incisión asistida por artroscopia o todo por vía artroscópica. 8-10 El tratamiento es el punto medio entre la cirugía abierta y la artroscópica, permite el uso de la artroscopia y mediante una pequeña incisión se aborda el desgarro del MR, para su reparación. 11-13
Los resultados entre la cirugía por mini-incisión y todo por artroscopia son muy similares al año, según Van Der Zwaal P, et al, 14 en cuanto a capacidad funcional, dolor, rango de movimiento y complicaciones.
El objetivo del trabajo es mostrar las ventajas de la reparación del MR mediante la técnica de mini-incisión asistida por artroscopia, para el desarrollo de esta investigación se tuvo en cuenta los siguientes aspectos: biomecánica, clasificación, principios quirúrgicos, ventajas, indicaciones, contraindicaciones y descripción general de la técnica quirúrgica.
MÉTODOS
La búsqueda de la información se realizó en un periodo de dos meses (primero de junio de 2016 al 31 de julio de 2016) se emplearon las siguientes palabras: rotator cuff, mini-open rotator cuff repair, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 715 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 51 citas seleccionadas para realizar la revisión, 47 de los últimos cinco años, además se consultaron seis libros.
Se consideraron estudios de pacientes con ruptura del MR del hombro en cuanto a diferentes modalidades de tratamiento quirúrgico asistido por artroscopia o todo por esta vía. Se excluyeron las investigaciones de pacientes que abordaban la reintervención por ruptura del MR y las realizadas por la vía abierta. El estudio tiene un nivel de evidencia III, recomendación B.
DESARROLLO
Existen una serie de condiciones o elementos a tener en cuenta que son independientes al tipo de abordaje a emplear para la reparación del MR, ya sea todo artroscópico o por mini-incisión asistida por artroscopia, entre las que se encuentran: biomecánica, clasificación, principios quirúrgicos, reparación o no en la huella anatómica y factores asociados al fallo de la reparación.
Desde el punto de vista de la biomecánica, la función del MR es mantener la cabeza humeral centrada en glenoides durante el movimiento del hombro. Los músculos del MR se originan en la escápula y se insertan en las tuberosidades del húmero, lo que garantiza un vector central de fuerza con relación a las fibras deltoides. El propósito de la reparación del MR es restaurar la función articular, además del alivio del dolor y la recuperación de la fuerza muscular. 15-17
En relación a la clasificación de las lesiones del MR, una de las más empleadas es la del Instituto Ortopédico de Carolina del Sur según plantean Lavery MR, et al. 7 En la cual emplean letras de la A a la C y números del cero al cinco. Las letras significan la localización y los números el grado de tejido afectado del tendón (tabla 1).
Por otra parte, los desgarros completos o totales también se clasifican de acuerdo a su configuración en forma de U, L, L invertida y degenerativos masivos. 18-20 Los principios quirúrgicos para la cirugía del MR con independencia del abordaje son: identificación del tipo de desgarro y extensión, lo cual requiere por lo general de bursectomía, extracción y regularización de los bordes del tendón y la superficie ósea, visualización mental de la estrategia de reparación, movilización del tendón, estimulación de la respuesta biológica a la reparación, fijación estable del tendón al hueso, reparación de todas las estructuras afectadas durante el abordaje en especial el deltoides. 21-23
La mayor ventaja de la mini-incisión asistida por artroscopia para la reparación del MR, es que preserva el origen del deltoides, aunque no elimina el daño sobre este músculo. La reparación por mini-incisión requiere de la separación lateral de las fibras del deltoides y la avulsión de su origen muscular es menor del 0,5 %. Por otra parte, esta modalidad de tratamiento permite la exploración artroscópica de la articulación glenohumeral y el tratamiento simultáneo de otras lesiones asociadas, las que pueden estar presentes hasta en un 76 % de los pacientes. 24-26 La principal indicación de la mini-incisión son los desgarros pequeños o medianos del MR. 24,27
Aunque la mini-incisión es muy útil y ofrece resultados satisfactorios, en no todas las situaciones está indicada como por ejemplo en caso de desgarros masivos con gran retracción, debido a lo limitado del abordaje quirúrgico. 28-30 Los factores asociados al fallo de la reparación del MR son: edad avanzada, aumento en el tamaño del desgarro, infiltración grasa del músculo, atrofia muscular además de la longitud del tendón y la presencia de retracción. 31-33
La técnica quirúrgica consiste en la aplicación de anestesia general endotraqueal en combinación con bloqueo interescalénico. Una vez administrada la anestesia se procede a colocar el enfermo en posición de silla de playa o decúbito lateral. 34-36
El procedimiento quirúrgico comienza mediante el abordaje posterior estándar a dos centímetros inferior y distal al borde postero-externo del acromion. Una vez en la articulación glenohumeral se identifican las lesiones intrarticulares y son tratadas. Se identifica la lesión del MR mediante una aguja a través de la cual se pasa una sutura, que se observa en el espacio subacromial con posterioridad. De allí, se pasa el artroscopio al espacio subacromial por los portales anteriores, posteriores y laterales, en este momento se realiza el rasurado del tejido bursal apoyado con el uso del electrocoagulador o vaporizador.
Una vez terminado este paso, se procede a realizar la descompresión subacromial con cuidado de no realizar la resección excesiva del acromion, en este momento de ser necesario se debe realizar la resección del ligamento coracoacromial. 37-39
Terminada la descompresión subacromial, se trabaja sobre el MR, mediante la resección o afeitado de sus bordes tanto del tendón como de la superficie ósea. El artroscopio se retira de la articulación y se realiza una incisión antero-lateral de tres a cuatro centímetros horizontal a las líneas de Langer. Una vez identificado el desgarro se realiza la reinserción que puede ser en la huella del tendón o no, para lo cual existen factores a favor y en contra (tabla 2). 40-42
La reinserción del tendón al hueso puede ser realizada mediante uso de anclas o a través de las suturas transóseas. 43-45 En relación a las complicaciones las más reportadas son la infección, rigidez del hombro y el fallo de las anclas, pero su incidencia es muy baja. 46-48 El proceso de rehabilitación estará en dependencia de la magnitud de la lesión y del tipo de reparación, pero consta de cuatro fases esenciales, la primera se caracteriza por prevenir la rigidez, disminuir el dolor y la inflamación, este primer periodo puede durar alrededor de seis semanas.
La segunda fase está sustentada en la realización de ejercicios físicos activos, para recobrar el rango de movimiento, esta fase suele durar de seis a 12 semanas y pretende incorporar al enfermo a sus actividades básicas de la vida diaria. La tercera fase dura de 12 a 24 semanas y tiene como objetivo reincorporar a las actividades de la vida diaria, la cuarta y última fase consiste en reincorporar el paciente a las actividades deportivas. 49-51
CONCLUSIONES
La reaparición asistida por artroscopia del MR constituye una modalidad de tratamiento semi-invasiva de gran utilidad con resultados muy similares a los realizados por la vía artroscópica en su totalidad. Para su realización se deben tener en cuenta los mismos principios de la reparación por artroscopia en su totalidad.
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Aprobado: 14 de abril de 2017
Recibido: 25 de abril de 2017
Dr. C. Alejandro Álvarez López. Doctor en Ciencias Médicas. Máster en Urgencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Investigador agregado del CITMA. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camaguey, Cuba. Email: aal.cmw@infomed.sld.cu
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