Tumor de células germinales primario de mediastino (seminoma de mediastino)
RESUMEN
Fundamento:

el tumor de células germinales de mediastino anterior, es una formación de células neoplásicas localizada en mediastino. Se forman por defectos congénitos en la etapa embrionaria por migración de la célula germinal primordial y derivan de células que están dentro de las gónadas (germinales), pueden migrar y localizarse fuera de estas (extra gonadal) como el caso que se presentó, y situarse en mediastino anterior (seminoma). La localización más reportada de los extra gonadales es en mediastino anterior.

Objetivo:

describir un enfermo con tumor primario de células germinales del mediastino anterior.

Caso clínico:

paciente de 23 años de edad, masculino, con antecedentes de asma bronquial, acudió al cuerpo de guardia con tos seca y frecuente, pérdida de peso de 7 kg en un mes y fiebre de 38˚C hace dos días. Al examen físico, ligera palidez cutáneo mucosa, murmullo vesicular abolido en hemitórax derecho sin estertores. Después de estudios analíticos, radiografía de tórax, tomografía axial computarizada de pulmón y estudio histológico, se concluyó como neoplasia de células germinales primitiva extra gonadal de mediastino anterior.

Conclusiones:

la localización más frecuente de los tumores de células germinales de mediastino, extragonadal, es mediastino anterior. Son los tumores sólidos de mediastino más frecuentes en varones y afecta entre los 20 y 40 años de edad, hecho infrecuente en la práctica clínica.

ABSTRACT
Background:

the anterior mediastinal germ cell tumor is a formation of neoplastic cells located in the mediastinum. They are formed by congenital defects in the embryonic stage by migration of the primordial germ cell and dermal cells that are within the gonads (germinal), being able to migrate and localize outside of these (extra gonadal) as the case presented, and to be located in the anterior mediastinum (Seminoma). The most reported location of the extra gonadal is in the anterior mediastinum.

Objective:

to describe a patient with primary tumor of germ cell of the anterior mediastinum.

Clinical case:

a 23-year-old male patient with a history of bronchial asthma attended the emergency room with a dry, frequent cough, weight loss of 7 kg in one month and fever of 38˚C for 2 days. At physical examination, slight mucous skin pallor, vesicular murmur abolished in right hemi-thorax without rales. After analytical studies, chest x-ray, computerized lung tomography and histological study, it was concluded as primitive extra-gonadal germ cell neoplastic of anterior mediastinum.

Conclusions:

the most frequent location of mediastinal germ cell tumors, extra-gonadal, is anterior mediastinum. They are the most frequent mediastinal solid tumors in men and affect between 20 and 40 years of age; being the case that occupies a male patient of 23 years, uncommon in clinical practice.

DeCS:
    • NEOPLASIAS DE CÉLULAS GERMINALES Y EMBRIONARIAS/congénito;
    • NEOPLASIAS DE CÉLULAS GERMINALES Y EMBRIONARIAS/diagnóstico;
    • NEOPLASIAS DEL MEDIASTINO;
    • HOMBRES;
    • SEMINOMA.
DeCS:
    • NEOPLASMS, GERM CELL AND EMBRYONAL/congenital;
    • NEOPLASMS, GERM CELL AND EMBRYONAL/diagnosis;
    • MEDIASTINAL NEOPLASMS;
    • MEN;
    • SEMINOMA.

Introducción

Los tumores de células germinales del mediastino surgen como consecuencia de un error embriogénico durante la migración de las células germinales a las gónadas, representan el 50-75 % de los extragonadales y 10-15 % de los mediastinales, también del 10-15 % de las masas mediastinales anteriores, se dividen en: teratomas con curso clínico benigno, teratomas malignos, tumores de células germinales no seminomatosos del mediastino, y seminomas, estos seminomatosos mediastinales primarios son los tumores malignos de células germinales más frecuentes, y ocurren solo en hombres adultos jóvenes entre los 20 y 40 años de edad, al denominarse en la mujer disgerminomas. 1) Los tumores de células germinales extragonadales, (TCGE) se localizan a lo largo del eje mediano, en mediastino y retroperitoneal, en la histología, tienen los mismos subtipos que los de células germinales gonadales (seminomas y no seminomas). 2) Los de células germinales mediastinales anteriores, son los germinales extragonadales más comunes y pueden aparecer sin tumor testicular primario. 2,3

Los seminomas mediastinales, son entidades raras, al observarse con más frecuencia en el sexo masculino. 4) Los mismos son alrededor del 60 % de los tumores extragonadales de células germinales primarios, y pueden ocurrir en el mediastino, timos, órganos retroperitoneales y glándula pineal, así como, el seminoma originado en tejido prostático, que es infrecuente en extremo. 5) Los seminomas mediastínicos primarios son inusuales y pueden presentarse como propios seminomatosos, o formar parte de un tumor mixto de células germinales. 6

El nivel sérico de marcadores tumorales como la lactato deshidrogenasa (LDH), tiene valor pronóstico e implicaciones terapéuticas y permite monitorizar la respuesta al tratamiento y detectar recidivas tumorales en el seguimiento de estos pacientes. 7) Sin embargo las guías de la Sociedad Americana de Oncología, 8) establecen en virtud de los marcadores tumorales asociados a concentraciones elevadas de LDH, que estas cifras elevadas, no van a afectar la clasificación pronóstico, para los pacientes con seminoma.

Estudios como la radiografía de tórax, y tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, son estudios de elección indicados para el inicio del diagnóstico. 9) La sintomatología que predomina puede ser inespecífica y presentarse con dolor en el pecho, disnea, fiebre, pérdida de peso, tos, hemoptisis, síndrome de la vena cava superior y como datos al examen físico, murmullo vesicular abolido en un hemitórax, donde la radiografía de tórax desde el inicio indica el proceso patológico y es donde puede observarse ensanchamiento mediastinal, velamiento del hemitórax, elevación del hemidiafragma y atelectasia, al demostrar la TAC de tórax masa voluminosa con ocasional invasión a estructuras adyacentes, por lo que unido a la imagen de resonancia magnética (IRM) y toma de biopsia para estudio histológico, son los principales complementarios para el diagnóstico definitivo. 10

El diagnóstico diferencial se realiza con entidades que pueden ocupar el mediastino anterior como, aneurisma aórtico, quiste broncógeno, coriocarcinoma, higroma quístico, carcinoma embrionario, linfomas, timoma, bocio endotorácico o cualquier tumor mediastínico de origen desconocido. 7,11) También la relación, de esta entidad con neoplasias hematológicas como leucemia mieloide aguda e histiocitosismaligna,12) y asociación con síndrome de Klinefelter y anomalías cromosómicas. 13

Para el tratamiento han sido eficaz, regímenes de dosis altas de quimioterapia para la mejoría del paciente. 14) Pacientes con seminoma puro y tumor de células germinales no seminomatoso tratados con quimioterapia, han tenido buena supervivencia de vida. 15) La quimioterapia y cirugía para la resección del tumor es la que mejor respuesta y buen pronóstico, ha dado en estas entidades ciclos de bleomicina y ciplastin, es la quimioterapia más aceptada en los seminomas mediastinales por la exquisita sensibilidad del mismo a este tipo de tratamiento, con una evolución favorable. 16

Se plantea que el seminoma primario de mediastino es infrecuente y puede tener buena respuesta al tratamiento combinando modalidades como: resección quirúrgica completa con quimioradioterapia. 17) Se presenta el caso de un joven, con tumor de células germinales primario extra gonadal de mediastino anterior (seminoma).

Caso clínico

Paciente de 23 años, masculino, blanco, con antecedentes de asma bronquial crónica intermitente. Acude al hospital por presentar hace un mes tos seca, sin expectoración, pérdida de peso de alrededor de 7 kg en un mes, fiebre de 38 ˚C. Al examen físico ligera palidez cutáneo mucosa, murmullo vesicular abolido en tercio superior y medio del hemitórax derecho. Radiografía de tórax p/a y lateral derecha, opacidad a nivel del tercio medio y superior del pulmón derecho con atelectasia y elevación del hemidiafragma, se decidió ingreso en sala de medicina interna.

Se indican estudios analíticos que fueron normales a excepción de la fosfatasa alcalina: 807 U/L y la LDH: 1 066 U/L. La espirometría reveló alteraciones obstructivas reversibles de forma parcial con broncodilatadores. Ultrasonografía abdominal, renal, testicular, tiroidea y tórax no datos patológicos. Radiografía de tórax P‒A: engrosamiento hiliar derecho de aspecto tumoral con atelectasia del lóbulo superior derecho, no derrame pleural (Figura1).

Radiografía de tórax PA que muestra engrosamiento hiliar derecho y atelectasia lóbulo superior ipsilateral.

TAC: ensanchamiento mediastinal anterior y superior bilateral con proceso tumoral en mediastino anterior y superior derecho que provoca afinamiento y compresión extrínseca de bronquio superior derecho, con banda de atelectasia del segmento anterior del lóbulo superior homolateral, retracción del hemidiafragma derecho y de la cisura media no derrame pleural o lesión ósea (Figura 2).

Tomografía axial computarizada. Tumor mediastinal con adenopatías.

Al realizar cérvico mediastinoscopia transversal con toma de biopsia, se observó masa tumoral pétrea y se tomaron varios ponches de biopsia que no fueron concluyentes en ese momento, se informó hiperplasia linfoide reactiva a predominio para folicular posterior, se realiza estereotomía media para excéresis del tumor, se observó masa tumoral de 15 centímetros de diámetro, dura, adherido a grandes vasos intramediastínicos y se hace excéresis parcial y toma de muestra más representativa para estudio histológico, que informaron: células germinales en los campos examinados con zonas claras de células tumorales y zonas más oscuras superior con presencia de abundantes linfocitos y otras imágenes de mayor aumento con células uniformes con abundante citoplasma claro con nucléolo central grande y abundantes linfocitos periféricos y como conclusión: tumor de células germinales primario de mediastino anterior (seminoma) (Figura 3 y 4).

Microfotografía. 20 X con tinción hematoxilina y eosina. Se observan zonas claras de células tumorales y zonas más oscuras superiores con presencia de abundantes linfocitos (seminoma).

Biopsia del tumor mediastinal. Imagen de mayor aumento que muestra células uniformes con abundante citoplasma claro con nucléolo central grande y abundante linfocitos periféricos (Seminoma).40 X con tinción hematoxilina y eosina.

Se pueden realizar estudios especiales como inmunohistoquímicos y biología molecular, en centro de referencia nacional de la Habana, en el caso que se presentó no fue indicado al no existir dudas con el diagnóstico histológico planteado. Se administró quimioterapia y resección quirúrgica parcial del tumor, y se reevalúa de forma periódica por equipo multidisciplinario.

Discusión

Los tumores de células germinales primarios extra gonadal de mediastino (seminomas), son los germinales malignos más frecuentes localizados en mediastino anterior en hombres adultos jóvenes, entre 20 y 40 años de edad. 1,4) Jun C et al. (4) reportan que afectan más al sexo masculino y en mediastino anterior.

Esto corresponde con el caso que se presentó con tumor seminomatoso localizado en mediastino anterior. Zheng W et al. 5 plantean que los seminomas pueden ocurrir en mediastino, timos, órganos retroperitoneales y glándula pineal, así como, en tejido prostático. Weissferdt A et al. 6 refieren que pueden presentarse puro seminomatoso o como tumor mixto de células germinales. Se coincide en el caso presentado, pues la localización es en mediastino y definido en el paciente como seminomatoso puro sin evidencia de tumor testicular asociado.

Díaz Muñoz de la Espada VM et al. 7) refirieren que los niveles séricos de marcadores tumorales como la Lactato deshidrogenasa (LDH) tiene valor pronóstico e implicaciones terapéuticas que permitieron evaluar la respuesta al tratamiento indicado, lo que determina recaídas en estos pacientes. Lo que corresponde con la presentación del paciente estudiado, al cual se le detectaron cifras elevadas de LDH en sangre, en 1 066 U/L al momento del diagnóstico al comenzar la terapéutica usando ciclos de quimioterapia después de la resección de la lesión tumoral, se determinó que las cifras de LDH en sangre comienzan a descender sus valores hasta normalizarse con evolución favorable, que permite evaluar la respuesta correcta a la terapéutica impuesta al relacionarse con lo definido por las guías de la Sociedad Americana de Oncología que establecieron, que concentraciones elevadas de LDH sérica no va afectar el pronóstico para los pacientes con seminoma. 6,8

En el caso presentado los síntomas que se encontraron son: tos, pérdida de peso, fiebre. Al examen físico, murmullo vesicular abolido en tercio medio y superior del hemitórax derecho, donde la radiografía y TAC de tórax, son los exámenes que primero se realizaron lo que dio por resultado opacidad pulmonar con ensanchamiento mediastinal, engrosamiento hiliar y atelectasia debido a tumor mediastinal se realizó toracotomía con toma de biopsia, que confirmó seminoma de mediastino anterior.

En correspondencia Beyer JP et al. 9) y Dong KY et al. 10) plantean que la clínica que presentan los pacientes con esta entidad son: dolor en el pecho, disnea, fiebre, pérdida de peso, tos, hemoptisis, síndrome de la vena cava superior. Al examen físico se detectó, murmullo vesicular abolido en hemitórax, donde la radiografía de tórax indica ensanchamiento mediastinal, velamiento del hemitórax, elevación del hemidiafragma y atelectasia en muchos casos. La radiografía de tórax, la TAC y resonancia magnética nuclear (RMN) confirman masa mediastinal, además de la biopsia para estudio histológico, son los principales exámenes que se realizan para llegar al diagnóstico.

Se valoraron como diagnósticos diferenciales en el caso estudiado, por la localización mediastinal enfermedades como: linfomas, carcinoma broncógeno, adenocarcinoma, lesiones metastásicas y timoma. Esto coincidió con el estudio del paciente presentado, al describirse por, Salinas Cisneros G et al. 11 tumores que pueden ocupar mediastino anterior y tener en cuenta diagnósticos diferenciales, enfermedades como: aneurisma aórtico, quiste broncógeno, corio carcinoma, higroma quístico, carcinoma embrionario, linfomas, timoma, y bocio endotorácico.

Además Nichols CR et al. 12) señalaron asociación con leucemia mieloide aguda e histiocitosis maligna y Dexeus FH et al. 13 en un estudio de 19 pacientes con tumores de células germinales de mediastino observaron asociación con síndrome de Klinefelter. Sin embargo en el caso presentado, no se encontró relación con enfermedades hematológicas o lesiones metastásicas ni con las entidades antes mencionadas.

Según Chahoud J et al. 14) el tratamiento debe realizarse combinando quimioterapia y cirugía con resección parcial o total según sea posible, al desarrollarse con eficacia, regímenes de dosis altas de quimioterapia. Charlotte J et al. 15 estudiaron 19 pacientes, tres con seminoma puro y 16 con tumor de células germinales no seminomatosos, todos fueron tratados con quimioterapia. La quimioterapia combinada con la cirugía para resección del tumor, es la que mejores resultados pronóstico ha dado. 16,17) Nakhla SG y Sundararajan S, (16) utilizan ciclos de bleomicina y ciplastin con buenos resultados en los tumores seminomatosos mediastinales por su exquisita sensibilidad a este tipo de terapia, lo que favorece un buen pronóstico.

Lo antes planteado concuerda con el resultado que se obtuvo en el paciente presentado, al que se le practicó cirugía (toracotomía) con resección parcial del tumor y recibió y recibe tratamiento con ciclos y regímenes de quimioterapia, adecuado a su enfermedad, con buena evolución del paciente y con calidad de vida para el mismo.

Conclusiones

El seminoma de mediastino es infrecuente, se presenta localizado más en mediastino anterior, en adultos jóvenes entre 20 a 35 años de edad del sexo masculino, y sin evidencia de tumor testicular (gonadal).

La atención multidisciplinaria de especialidades como medicina interna, cirugía, imagenología, terapistas, oncólogos y de anatomía patológica, con la aplicación correcta del método clínico y al utilizar los medios tecnológicos actuales, permitió obtener estos resultados en el diagnóstico y conducta a seguir con el paciente, y así poder comparar los resultados con otros estudios a nivel mundial

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Historial:
  • » Recibido: 21/05/2018
  • » Aceptado: 21/07/2018

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