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Reporte de caso
Cáncer gástrico enmascarado por fitobezoar: a propósito de un caso
Gastric cancer masked by phytobezoar: about a case
Iván Ulises Palacios-Morejón 1* https://orcid.org/0000-0001-9306-6209
Miguel Licea-Videaux 1 https://orcid.org/0000-0002-7964-2967
Orlando Zamora-Santana 1 https://orcid.org/0000-0001-6069-070X
Ilionis Escobar-Rojas 1 https://orcid.org/0000-0003-3669-2507
1 Universidad de Ciencias Médicas. Hospital Clínico-Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Servicio de Cirugía General. La Habana, Cuba.
* Autor para la correspondencia (email): ivanpm7703@gmail.com
RESUMEN
Introducción: Se define como bezoar al cúmulo de material extraño no digerido que se encuentra en el tubo digestivo de las personas y algunos animales. Por lo general son localizados en el estómago. El tratamiento médico y endoscópico es el de elección, aunque también va a estar determinado por su localización y su causa. El tratamiento quirúrgico se reserva cuando existe alguna complicación o la terapia endoscópica falla. Objetivo: Presentar un caso clínico de una paciente con obstrucción pilórica completa por fitobezoar y tumor del antropíloro.
Caso clínico: Paciente femenina de 54 años de edad, con historia de dolor abdominal en epigastrio, pérdida de apetito, astenia y trastornos dispépticos de nueve meses de evolución. Los estudios de imagen informaron la presencia de cuerpos extraños en estómago correspondientes a bezoares. En el transoperatorio se evidencia además tumor en la región antropilórica. Se realizó extracción del bezoar y la gastrectomía subtotal.
Conclusiones: La conducta quirúrgica en caso de fitobezoar gástrico va estar determinada por la falla o contraindicación del tratamiento médico y endoscópico.
DeCS: NEOPLASIAS GÁSTRICAS/cirugía; BEZOARES; GASTRECTOMÍA; INFORMES DE CASOS; CUERPOS EXTRAÑOS.
ABSTRACT
Introduction: Bezoar is defined as the accumulation of undigested foreign material found in the digestive tract of people and some animals. They are generally located in the stomach. Medical and endoscopic treatment is the one of choice, although it will also be determined by its location and its cause. Surgical treatment is reserved when there is any complication or endoscopic therapy fails.
Objective: To present a clinical case of a patient with complete pyloric obstruction due to phytobezoar and anthropyloric tumor.
Case report: A 54-year-old female patient with a history of abdominal pain in the epigastrium, loss of appetite, asthenia and dyspeptic disorders of nine months of evolution. Imaging studies reported the presence of foreign bodies in the stomach corresponding to bezoars. Transoperatively, a tumor is also evidenced in the anthropyloric region. Bezoar extraction and subtotal gastrectomy were performed.
Conclusions: The surgical conduct in case of gastric phytobezoar will be determined by the failure or contraindication of medical and endoscopic treatment.
DeCS: STOMACH NEOPLASMS/surgery; BEZOARS; GASTRECTOMY; CASE REPORTS; FOREIGN BODIES.
Recibido: 26/02/2021
Aprobado: 22/07/2021
Ronda: 2
INTRODUCCIÓN
Según cita Espinoza González et al., (1) bezoar proviene de dos palabras hebreas, bel, señor y zaar, veneno, es decir señor de los venenos. Según la medicina oriental, bezoar deriva del árabe badzher y que significa antídoto, donde gana una amplia aceptación en la Europa medieval, pues se creía que poseía propiedades como antídoto. (1) Las piedras bezoar gozaron de gran admiración y fueron muy codiciadas hasta el siglo XVIII como cura de múltiples enfermedades. El desarrollo posterior de la medicina, la ciencia y la técnica, dejaron atrás el uso de los bezoares con fines curativos, donde quedaron estos solo como relatos históricos. (2,3)
Los bezoares, constituyen un conjunto de material ya sea de origen animal, vegetal o textil, el cual se retiene en el aparato gastrointestinal y no puede transitar a través del mismo. Su sitio de localización más frecuente es el estómago seguido de los bezoares del intestino. En la actualidad se conocen cinco grupos de bezoares:
1. Fitobezoar (el más frecuente): se asocian a alimentos ricos en celulosa.
2. Tricobezoar: compuestos por pelo y uñas.
3. Fármacobezoar: por medicamentos antiácidos, ciertos laxantes, colestiramina, sucralfato y opioides.
4. Lactobezoar: secundario al uso de fórmulas lácteas, frecuente en recién nacidos e infantes prematuros.
5. Polibezoar: por ingestión de metales y plásticos. (4)
A pesar de ser raros de forma general, el fitobezoar es más frecuente en el sexo masculino y en el caso del sexo femenino, el tricobezoar es el más común; este último además asociado a enfermedad psiquiátrica. (1,2,3)
Se presentó en el trabajo, la solución quirúrgica que necesitó una paciente, debido a la asociación de fitobezoar y neoplasia gástrica, esta última no reportada en los estudios imagenológicos ni endoscópico.
CASO CLÍNICO
Historia de enfermedad actual: paciente femenina de 54 años de edad con antecedentes de salud, sin historia de operaciones anteriores. Con episodios de dolor localizado en epigastrio de moderada intensidad, de nueve meses de evolución. Asociado a pérdida de apetito, astenia, sensación de plenitud abdominal y acidez. La paciente refirió haber deglutido varias semillas de anoncillos. Al examen físico: Mucosas húmedas, ligeramente hipocoloreadas y dolor abdominal a la palpación profunda en epigastrio sin reacción peritoneal.
Estudios analíticos:
- Hemoglobina: 10 g/L.
- Eritrosedimentación: 45 mm/ h.
- Ecografía abdominal: múltiples imágenes en el cuerpo gástrico, hiperecogénicas con sombra acústica pronunciada, la mayor de ellas de 17cm.
- Endoscopia digestiva superior: mucosa gástrica con eritema ligero, cámara gástrica ocupada en su totalidad por múltiples fitobezoar sin lograr la extracción de los mismos. No se logró explorar duodeno.
-Fluoroscopía del tracto digestivo superior: El estómago se observa distendido, llegando hasta la excavación pélvica en la posición de pie. En su interior hay innumerables defectos de lleno, redondeados de aproximadamente 2 cm, móviles, que se corresponden con cuerpos extraños ingeridos. El contraste no pasó al duodeno (Figuras 1 A y B).
-Tomografía computarizada (TC) contrastada: aumento de tamaño del estómago ocupado en su totalidad por imágenes redondeadas heterogéneas hiperdensas con centro hipodenso, mide 17,6x14 mm, en relación con semillas de anoncillo (Figura 2).
Al diagnosticarse una obstrucción pilórica completa se procedió a laparotomía exploradora, con gastrotomía en cara anterior donde se extrajeron 72 semillas de anoncillo. A la exploración manual de la región antropilórica se constató lesión tumoral no descrita en los estudios de imagen. Se realizó antrectomía y anastomosis tipo Billroth II (Figuras 3 A y B).
El resultado anatomopatológico informó carcinoma gástrico mixto (intestinal/difuso) de 3,5x3x0,7 cm, con invasión vascular, ulcerada que infiltra hasta la capa muscular. Se disecan siete ganglios linfáticos (0/7). Bordes de sección libres de tumor. La paciente evoluciona satisfactoriamente y es dada de alta hospitalaria con seguimiento por consulta externa de Cirugía General y Oncología.
DISCUSIÓN
Como factores facilitadores para la formación del fitobezoar está la ingestión de alimentos ricos en fibra vegetal, cirugía gástrica previa, trastornos del peristaltismo intestinal y las enfermedades del tejido conectivo. (5,6)
Los fitobezoar gástricos pueden ser asintomáticos y mantenerse de esta forma durante mucho tiempo. Cuando se manifiestan clínicamente esta dado por la presencia de dolor abdominal, náuseas y vómitos. Aunque el conjunto de antecedentes, síntomas y signos pueden guiarnos hacia un diagnóstico presuntivo, los estudios de imagen harán el diagnóstico de certeza, para ello son de utilidad la radiografía simple o contrastada, la ecografía o la tomografía computarizada. (5)
Una vez diagnosticado el fitobezoar hoy en día están disponibles varias opciones de tratamiento. Modificaciones en la dieta, combinado con el uso de procinéticos y el lavado gástrico constituye la primera línea terapéutica. El uso de disolventes (disolución enzimática) con agentes del tipo de la celulosa o el empleo de la Coca-Cola, incluso en su versión Light para pacientes diabéticos. El ácido fosfórico, el cual resulta ser el componente activo, procura un pH cercano a 2,6. Esto sumado al bicarbonato con su efecto mucolítico y las burbujas de CO2, logran de esta forma la disolución del bezoar. En la actualidad existen varios esquemas de tratamiento que van desde la administración de un litro en 24 horas durante cinco días o tres litros en 12 horas instilados a través de la sonda nasogástrica. Este tratamiento disolutivo puede estar combinado o no con la terapia endoscópica, esta última es útil para el diagnóstico, extracción y fragmentación de grandes fitobezoares. (7,8,9,10)
En este caso en particular, la presencia de neoplasia gástrica, resultó ser un factor predisponente para la génesis del fitobezoar. Al localizarse en la región antropilórica jugó un papel obstructivo que afectó la motilidad y el adecuado vaciamiento del estómago. Además, dicho tumor gástrico no fue posible diagnosticarlo en el período preoperatorio, pues el fitobezoar desde el punto de vista endoscópico e imagenológico no permitió la visualización y por ende el diagnóstico de la neoplasia. La cirugía fue la única opción de tratamiento, pues no se contaba con las sustancias empleadas para la disolución de los bezoares, además se tuvo en cuenta el número de los mismos, así como sus características (semillas de anoncillos) resultaba imposible su fragmentación y extracción por la vía endoscópica.
La opción quirúrgica queda reservada para aquellos pacientes en los cuales fracasa el tratamiento médico-endoscópico, está contraindicado, en casos de bezoar refractario o exista una complicación. (9,10,11,12)
CONCLUSIONES
La cirugía es eficaz en los pacientes con complicaciones o contraindicaciones para la terapia conservadora, una de ellas es la presencia de una neoplasia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Espinoza González R. Bezoares gastrointestinales: mitos y realidades. Rev méd Chile [Internet]. Ago 2016 [citado 14 Dic 2021];144(8). Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872016000800016
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CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
Iván Ulises Palacios-Morejón (Concepción y diseño del trabajo).
Miguel Licea-Videaux (Recolección y obtención de resultados. Redacción del manuscrito).
Orlando Zamora-Santana (Revisión crítica del manuscrito. Aprobación de su versión final).
Ilionis Escobar-Rojas (Análisis e interpretación de datos).
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