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Registro cefalométrico de la dimensión vertical oclusiva en pacientes bruxópatas con trastornos temporomandibulares

Cephalometric register of the occlussive vertical dimension in bruxist patients with temporomandibular disorders

Arley Espinosa-Rivero ¹ https://orcid.org/0000-0001-8924-8245
Silvia María Díaz-Gómez ² https://orcid.org/0000-0002-6314-3434
Martha Díaz-Miralles ^3* https://orcid.org/0000-0002-2802-9660
Melania Ramos-Díaz ⁴ https://orcid.org/0000-0002-7038-1414
Isabel Cristina Díaz-Acosta ⁵ https://orcid.org/0000-0002-3345-7061
Tania Victoria Puerto-Pérez ⁶ https://orcid.org/0000-0003-2873-8413

¹ Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Clínica Estomatológica Docente Ismael Clark y Mascaró. Servicio de Prótesis Estomatológica. Camagüey, Cuba.
² Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Clínica Estomatológica Docente Centro. Servicio de Prótesis Estomatológica. Camagüey, Cuba.
³ Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Hospital Psiquiátrico René Vallejo Ortiz. Departamento de Estomatología General Integral. Camagüey, Cuba.
⁴ Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Clínica Estomatológica La Vigía. Servicio de Prótesis Estomatológica. Camagüey, Cuba.
⁵ Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Policlínico Docente Joaquín de Agüero y Agüero. Departamento de Ortodoncia. Camagüey, Cuba.
⁶ Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Facultad de Medicina. Departamento de Informática Médica. Camagüey, Cuba.

*Autor para la correspondencia (email): marthadm.cmw@infomed.sld.cu

RESUMEN
Fundamento: el registro de la dimensión vertical oclusiva se complejiza en los pacientes con bruxismo en los que se impone restablecer la misma.
Objetivo: determinar la utilidad clínica del registro cefalométrico de la dimensión vertical oclusiva en pacientes con bruxismo y trastornos temporomandibulares tributarios de tratamiento rehabilitador integral.
Métodos: se desarrolló un estudio cuasi experimental antes y después con grupo control en la consulta del tercer nivel de atención estomatológica de Oclusión Dentaria y Articulación Temporomandibular en la Clínica Estomatológica Docente Ismael Clark y Mascaró, de septiembre de 2015 a mayo de 2018 en la provincia Camagüey. El universo de estudio lo conformaron los 73 pacientes remitidos con diagnóstico de bruxismo, presencia de facetas de desgastes, pérdida de la dimensión vertical oclusiva, signos y síntomas de trastornos temporomandibulares, desdentados parciales, mayores de 19 años, sin distinción en cuanto al sexo y desprovistos de procesos periodontales activos. La muestra no probabilística finita y heterogénea quedó representada por los primeros 50 pacientes asistidos que integraron en la misma proporción el grupo estudio y el grupo control. La investigación se realizó en tres momentos: organización, intervención y evaluación.
Resultados: predominaron los pacientes con desgaste dentario tipo E 2, resaltó la dimensión vertical disminuida y la conservación de la dimensión vertical oclusiva a los seis meses de concluir el tratamiento rehabilitador integral.
Conclusiones: útil se consideró el registro cefalométrico de la dimensión vertical oclusiva para pacientes con bruxismo y trastornos temporomandibulares.

DeCS: BRUXISMO/terapia; ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR; CEFALOMETRÍA; ALISADURA DE LA RESTAURACIÓN DENTAL; DESGASTE DE LOS DIENTES/terapia.

ABSTRACT
Background: the register of the occlusive vertical dimension is a complex issue in patients with bruxism who need to restore it.
Objective: to determine the clinical use of the cephalometric register of the occlussive vertical dimension in patients with bruxism and temporomandibular disorders tributary of integral rehabilitator treatment.
Methods: a quasi-experimental study was performed before and after with a control group in the third level consultation of dentistry assistance of Dental Occlusion and Temporomandibular Joint at Ismael Clark y Mascaró teaching dental clinic from September 2015 to May 2018 in Camagüey province. The universe of study consisted of 73 patients referred with a diagnosis of bruxism, presence of wear facets, loss of the occlusive vertical dimension, signs and symptoms of temporomandibular disorders, partial edentulous, older than 19 years old, regardless of sex and devoid of active periodontal processes. The finite and heterogenous non-probabilistic sample was represented by the first 50 assisted patients who made up the study group and the control one in the same proportion. The research was carried out in three moments: organization, intervention and assessment.
Results: patients with wear facets type E 2 predominated, the diminished vertical dimension and the conservation of the occlusive vertical dimension and six months later of the integral rehabilitator treatment stand out.
Conclusions: the cephalometric register of the occlussive vertical dimension for patients with bruxism and temporomandibular disorders was considered useful.

DeCS: BRUXISM/therapy; TEMPOROMANDIBULAR JOINT; CEPHALOMETRY; DENTAL RESTORATION WEAR; TOOTH WEAR/therapy.

Recibido: 18/06/2021
Aprobado: 08/10/2021
Ronda: 1

INTRODUCCIÓN

La determinación de las relaciones craneomandibulares es fundamental en el éxito de la rehabilitación de pacientes total o parcialmente desdentado. Más cuando es presumible que en la mayoría de estos el bruxismo (BX) sea causa real de trastornos temporomandibulares (TTM); ^(1,2) mientras Fuentes Casanova FA, ⁽³⁾ Arias Molina Y et al. ⁽⁴⁾ y Moreno Diéguez O et al. ⁽⁵⁾ reportan que el bruxismo no aparece siempre de manera independiente en los pacientes con síndrome articular disfuncional.

Las relaciones craneomandibulares responden a un concepto fisiológico que define el mayor o menor grado de aproximación de la mandíbula a el macizo cráneo facial en los tres sentidos del espacio. ⁽⁶⁾ La dimensión vertical oclusiva resultante (DVO) al ser una distancia que depende del contacto dentario puede sufrir modificaciones en el tiempo y el desgaste de los dientes provoca que sea inestable la misma. Por lo que errar en su registro significa el fracaso futuro. ⁽⁷⁾

Romo Ormazaval F et al. ⁽⁸⁾ aseguran que la práctica clínica se facilitaría de forma ostensible si se dispusiera de un método predecible, validado de manera científica y universal, aplicable para obtener la DVO. Se han propuesto diversos sistemas; sin embargo, ninguno ha probado ser mejor que otro, según argumenta Silva Bersezio R et al. ⁽⁶⁾ La aplicación clínica del compás de Willis hace, de forma indudable, práctica la maniobra clínica pertinente; no obstante, se han suscitado subjetividades en comparación con otros procederes, en busca de la exactitud en los resultados de la evaluación médica. ⁽⁹⁾

Carrera Vidal C et al. ⁽¹⁰⁾ hacen referencia a Edwards C et al. quienes proponen el método cefalométrico como un procedimiento que no solo puede entregar una medición de la altura facial del rostro, sino además permite evaluar la orientación del plano oclusal, la profundidad de la curva de Spee, la inclinación de las estructuras dentarias anteriores y la guía anterior de la oclusión dentaria. Asimismo de propiciar mediciones aún más precisas al considerar que sus puntos de referencia están en tejidos duros y no blandos. Razón por la que se propone determinar la utilidad clínica del registro cefalométrico de la dimensión vertical oclusiva en pacientes con bruxismo y trastornos temporomandibulares tributarios de tratamiento rehabilitador integral.

MÉTODOS

Se desarrolló un estudio cuasi experimental antes y después con grupo control en la consulta del tercer nivel de atención estomatológica de Oclusión Dentaria y Articulación Temporomandibular (ATM) en la Clínica Estomatológica Docente Ismael Clark y Mascaró de la provincia Camagüey, por especialistas en Prótesis Estomatológica, Estomatología General Integral y Ortodoncia en el año 2019.

El universo de estudio lo conformaron los 73 pacientes remitidos con diagnóstico de bruxismo con los siguientes criterios de inclusión: pérdida de la dimensión vertical oclusiva, signos y síntomas de trastornos temporomandibulares, desdentados parciales, mayores de 19 años, sin distinción en cuanto al sexo y desprovistos de procesos periodontales activos. La muestra no probabilística finita y heterogénea estuvo conformada por los primeros 50 pacientes asistidos.

Variables desarrolladas: grado de desgaste dentario, dimensión vertical oclusiva, registro cefalométrico de la DVO.
La investigación se realizó en tres momentos: organización, intervención y evaluación.

Organización: se efectúo comunicación a la dirección docente de la entidad clínica y convenio de trabajo que facilitaron la obtención de la información y del consentimiento informado.

Intervención: a todos los pacientes se les ejecutó detallado interrogatorio y el examen integral del sistema estomatognático. ^(11,12) Los primeros 25 pacientes ingresados al servicio se incorporaron al grupo estudio y se les realizó el procedimiento indicado para la obtención de la dimensión vertical oclusiva por el método cefalométrico de Ricketts RM. ⁽¹³⁾
- Campo I. Problema dentario; posición de los dientes (relación oclusal).
- Campo II. Problema óseo; posición entre ambos maxilares.
- Campo III. Problema óseo-dentario; relación de los dientes con sus huesos de soporte.
- Campo IV. Problema estético; relación de los labios con la estética facial.
- Campo V. Problema determinante a causa del maxilar superior, del maxilar inferior o de ambos maxilares.
- Campo VI. Problema estructural; permite detectar alguna displasia estructural que si bien no es influible por la ortodoncia, condiciona el diagnóstico y plan de tratamiento.

Se utilizó el Campo II: problema óseo y se determinó la posición entre el maxilar y la mandíbula (Figura 1).

Altura facial anterior o inferior: ángulo formado por la intersección de las líneas centroide mandibular (Xi), espina nasal anterior (ENA) y el suprapogonio (Xi-PM) que establece la divergencia de la cavidad bucal durante el crecimiento y la tendencia esqueletal. El valor medio es de 47 o +/- 4 (no cambia con la edad), si se encuentra aumentado es mordida abierta esqueletal, tendencia a dolicofacial y si está disminuido, mordida profunda, braquifacial. Caracteriza además la divergencia de las bases para lo que fue necesario determinar la posición de los tres puntos cefalométricos siguientes:

- Centroide mandibular: se encuentra en el centro de la rama montante del maxilar inferior y por lo general coincide con el agujero dentario inferior y está equidistante del borde inferior de la mandíbula y la escotadura sigmoidea en su parte más declive, toma como referencia el plano de Frankfurt (FH) y traza las paralelas al mismo que pasen por dichos puntos y en sentido anteroposterior dos perpendiculares al FH que pasan por el borde anterior y posterior de la rama mandibular respectivamente y se determina un rectángulo cuyas diagonales se unen en el punto Xi o centroide mandibular.
- Suprapogonio: puede ubicarse en la zona de la sínfisis mentoniana donde la concavidad comienza a hacerse convexidad y coincide con la unión de la lámina cortical externa con la interna del mentón óseo. Se utiliza como referencia anterior del eje del cuerpo de la mandíbula y es considerado como un punto estable ya que no sufre modificaciones por el crecimiento.
- Espina nasal anterior: coincide con el punto más anterior de la espina nasal anterior.
 
Los 25 pacientes restantes integraron el grupo control. A estos se les tomó la dimensión vertical con el medidor o compas de Willis en el sillón del complejo dental, como método arbitrario en la práctica clínica de la especialidad de Prótesis Estomatológica, según establecen González González G y Ardanza Zulueta P. ⁽¹⁴⁾ Se indicó al paciente realizar un contacto ligero de los bordes libres de los labios y mantener la posición sin variarla. Esta posición determinó una distancia aproximada a la dimensión vertical en reposo y al restarle de uno a cuatro milímetros se obtuvo la dimensión vertical oclusiva.

Se midió a todos los examinados el grado de desgaste, según índice de desgaste de Helkimo M, ⁽¹⁵⁾ donde se evalúa la pérdida del esmalte (E) en las estructuras dentarias; E-0: asintomático, E-1: afección superficial del esmalte, E-2: afección de gran parte del esmalte y parte de la dentina, E-3: afección severa del esmalte y la dentina. Ambos grupos de pacientes recibieron el tratamiento rehabilitador integral en dependencia de las características dentarias y la pérdida de la dimensión vertical oclusiva.

Evaluación: se evaluó a los seis meses de culminado los procederes de rehabilitación integral, se comprobó la conservación de la dimensión vertical oclusiva y la aceptación del paciente para discernir la utilidad de la propuesta. Para lo que se aplicó encuesta abierta y personal que contó con una única interrogante en busca de conocer la opinión de los pacientes con relación al esquema terapéutico: ¿Considera útil el procedimiento que se ha empleado en usted, por qué?
Que se consideró conforme al consenso de 21 profesores del programa de la especialidad de Prótesis Estomatológica de la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey por el método Delphi. ⁽¹⁶⁾

Evaluación individual:
- Útil: si el paciente aceptó de forma favorable el registro cefalométrico utilizado y mostró al examen clínico conservación de la dimensión vertical oclusiva.
- No útil: si uno de los dos aspectos no fue favorable en el paciente.

Evaluación final de la propuesta:
- Útil: cuando el 70 % de los pacientes aceptaron de forma favorable el registro cefalométrico de la DVO y mostraron al examen clínico conservación de la dimensión vertical oclusiva.
- No útil: si uno de los aspectos a evaluar muestra indicadores por debajo del 70 % en los pacientes incorporados a la investigación.

Procesamiento y análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva con números y porcientos y estadística inferencial (se aplicó el test de hipótesis de proporción) para la significación estadística, se desarrolló con el software SPSS versión 25.0 para Windows. Se resumió la información en números absolutos que se presentaron en tablas para posterior comparación con los resultados de investigaciones nacionales e internacionales.

Aspectos éticos
La investigación fue aprobada por el Consejo Científico de la Facultad de Estomatología de la Universidad de las Ciencias Médicas de Camagüey y el Comité de Ética de la Investigación que sesiona en la institución mencionada. Se tuvo en cuenta la Declaración de Helsinki, (17) que recoge los principios de la ética médica para la investigación en seres humanos.

RESULTADOS

Se comprobó en los pacientes seleccionados para ambos grupos un franco predominio del desgaste dentario tipo E2 (66 %), seguido del desgaste dentario tipo E1 (28 %) (Tabla 1).

Se constató la dimensión vertical oclusiva disminuida en la mayoría de los pacientes tanto en el grupo estudio (64 %) como en el grupo control (56%) (Tabla 2).

Prevaleció la dimensión vertical oclusiva conservada en el 92 % de los pacientes a los seis meses de evolución. Predominó de manera significativa en los pacientes del grupo estudio, 96 % y del grupo control, 88 % (Tabla 3).

La utilidad de la técnica de rehabilitación integral con el método cefalométrico se consideró altamente significativa para el 92 % de los pacientes que conformaron el grupo estudio (Tabla 4).

 
DISCUSIÓN

Es importante denotar que la investigación coincide con los resultados científicos de Coelho Alves M do S et al., ⁽¹⁸⁾ Miquet Vega SA et al., ⁽¹⁹⁾ Cruz da Silva E T et al. ⁽²⁰⁾ y Rodríguez Chala H et al. ⁽²¹⁾ en cuanto a la presencia del desgaste dentario en los pacientes con bruxismo.

Además con Riva R et al. ⁽²²⁾ que plantean la representación del desgaste dentario parafuncional en el 71,95 % de las personas con bruxismo residentes en zona de la capital Uruguaya, mientras en el interior del país la prevalencia se constató menor con una representatividad de 62,17 %; resultados no totalitarios, pero que con independencia a las diferencias detectadas en ambas localidades armoniza con la investigación donde quedó manifiesto el bruxismo y el desgaste dentario en todos los pacientes examinados, incluso con un franco predominio del desgaste dentario marcado, tipo E2 (*p=1.296E-03).

Concuerda además con los reportes de Silva Contreras AM, ⁽²³⁾ en la investigación Bruxismo: su comportamiento en un área de salud, en el que predominaron las facetas de desgaste no funcionales asociadas al dolor en la articulación temporomandibular en una muestra de 231 individuos; con Díaz Gómez SM et al. ⁽²⁴⁾ que en el 91 % de los pacientes con bruxismo de tipo céntrico y en el 100 % de los bruxópatas de tipo excéntrico encontraron desgaste dentario; así como con el estudio de Hernández Reyes B et al. ⁽²⁵⁾ que muestran en el 100 % de los examinados evidencias de este fenómeno. Discrepa, en cierta medida, con las deducciones alcanzadas por Vicuña ID et al. ⁽²⁶⁾ que describen el desgaste dentario como un indicador débil desde la concepción que consideran para el bruxismo.

No obstante, se hace impostergable destacar que el bruxismo no constituye el único elemento a considerar para estimar el desgaste de los dientes; con respecto a ello Cardentey García J et al. citados por Endara Gómez LJ, ⁽²⁷⁾ asumen la implicación de factores asociados a la edad, género, número de dientes involucrados, oclusión dentaria, dieta, producción de saliva, potencia masticatoria, soluciones químicas en contacto con los dientes, consumo de jugos y refrescos; aspectos no incorporados al estudio y que pueden conferir cierta limitación al respecto.

En relación a la dimensión vertical oclusiva disminuida en la mayoría de los pacientes examinados hay correspondencia con Moya Procel AI, ⁽²⁸⁾ quien en el 100 % de los pacientes desdentados totales presenta la dimensión vertical disminuida. A su vez, difiere con Aguilar González CE, ⁽²⁹⁾ que muestra en pacientes con bruxismo valores promedios en la dimensión vertical en oclusión de 65,55 mm y en la dimensión vertical en reposo de 73,43 mm, con un espacio libre resultante de 7,88 mm; lo que permitió obtener valores impresionantes consecuentes con una DVO muy disminuida por la invariable pérdida de tejido dentario hasta de 3,88 mm. Dato clínico que se recoge por lo general de formas diferentes en la práctica estomatológica cotidiana.
Aguilar González CE, ⁽²⁹⁾ obtuvo a través de encuestas a profesionales de la Estomatología que el 93 % realizan la toma de la dimensión vertical con métodos básicos: regla milimetrada o referencia de los puntos faciales. La dimensión de reposo con el método fonética de Silverman, platina de Fox y compas de Willis, mientras el 7 % utilizaba el método de Knebelman.

Aunque Barragán Paredes MA et al. ⁽³⁰⁾ mencionan el registro cefalométrico dentro de los métodos posibles en pacientes totalmente desdentados pre y post extracción dentaria y también Seegun Gaete citado por Aguilar González CE, ⁽²⁹⁾ lo incluye de forma general dentro de las tecnologías válidas para obtener la DVO; asunto al que se suma Moya Procel AI, ⁽²⁸⁾ quien incorpora otros candidatos a tales fines, como los cefalogramas de Björk-Jarabak y McNamara. Sin demeritar el valor predictivo en cuanto a la dimensión vertical oclusiva que le adjudica Nasser Alhajj M y Daer AA, ⁽³¹⁾ para los pacientes a rehabilitar con prótesis.

No se encontraron reportes referentes a la preponderancia en pacientes con bruxismo de un grado de desgaste en particular, como tampoco se situaron evidencias en relación a la conservación de la DVO post rehabilitación protésica a punto de partida de registros cefalométricos. La evolución favorable de los pacientes con bruxismo, desgaste dentario y dimensión vertical oclusiva disminuida con prevalecía de la dimensión vertical oclusiva conservada (p=3.043E-28) hace alusión a estrategias de diagnóstico y tratamiento asertivas en la provincia Camagüey, que no derogan la validez del método clínico arbitrario y sí preconizan la cefalometría; si bien esta no evalúa lo más importante que ambos métodos deben tener como objetivo: conseguir una dimensión vertical oclusiva eficiente con la estética, función y consecuente respeto a la articulación temporomandibular. ⁽³²⁾

Los niveles de prueba de los análisis cefalométricos en la rehabilitación bucal son bajos, ⁽³²⁾ la cefalometría de Ricketts, ⁽¹³⁾ para el registro de la DVO no es de manera categórica mejor que otro método, no obstante la utilidad de la técnica de rehabilitación integral con el método cefalométrico se consideró altamente significativa (*p=4.936E-15) para los pacientes con inestabilidad ortopédica, cambios en el tono muscular y persistencia de apretamiento o rechinamiento de las estructuras dentarias a causa de bruxismo, dado que se precisa corroborar el método clínico arbitrario seleccionado con tecnologías que logran establecer la orientación del plano de la oclusión e inclinación de la guía anterior de la oclusión dentaria desde tejidos duros e impriman, por tanto, al proceso diagnóstico alta confiabilidad. ⁽³²⁾

Responde a causas diferentes que se declarara no útil el registro cefalométrico en los pacientes participantes, a los seis meses de evolución. En uno de ellos obedece a la persistencia de episodios de hiperactividad bruxística causante de: desplazamiento de las obturaciones remodeladoras de las superficies coronarias, fracturas de dientes e incremento del desgaste dentario que denota la no permanente estabilidad de la dimensión vertical oclusiva registrada. Mientras que el otro paciente establece reservas personales hacia los exámenes imagenológicos, aún cuando se efectuó un manejo controlado de los rayos X y se cumplieron las medidas de protección y seguridad para el operador y el paciente objeto de estudio; según las normas y procedimientos nacionales e internacionales que permiten actuar dentro de límites no perjudiciales para la salud. ⁽³³⁾

Aspectos a reflexionar, aunque no por ello se consideran concluyentes para desestimar la cefalometría desde una perspectiva integradora a favor del paciente bruxópata; más cuando se ponderan en la contemporaneidad el diseño y planeamiento de aparatos protésicos fijos, ⁽¹⁹⁾ la terapia muscular activa, ⁽³⁴⁾ y la aplicación de guardas oclusales conjunto a procederes interdisciplinarios para este tipo de afección médico-estomatológica. ⁽³⁵⁾

CONCLUSIONES

Útil se consideró el registro cefalométrico de la dimensión vertical oclusiva para pacientes con bruxismo y trastornos temporomandibulares tributarios de tratamiento rehabilitador integral.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

CONTRIBUCIÓN DE AUTORÍA

- Arley Espinosa-Rivero (Conceptualización. Curación de datos. Análisis formal. Investigación. Metodología. Supervisión. Validación. Redacción-borrador original. Redacción- revisión y edición).
- Silvia María Díaz-Gómez (Conceptualización. Curación de datos. Análisis formal. Investigación. Metodología. Supervisión. Redacción-borrador original. Redacción- revisión y edición).
- Martha Díaz-Miralles (Metodología. Administración del proyecto. Recursos. Visualización. Redacción- revisión y edición).
- Melania Ramos-Díaz (Análisis formal. Investigación. Supervisión).
- Isabel Cristina Díaz-Acosta (Investigación. Software).
- Tania Victoria Puerto-Pérez (Software).

Licencia de Creative Commons Reconocimiento-No Comercial 4.0 Internacional.

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