Instrumento clasificador para el examen de la gua anterior de la oclusin

ARTICULOS ORIGINALES

 

Instrumento clasificador para el examen de la guía anterior de la oclusión

 

Classifying instrument for occlusion previous guide exam

 

 

Dra. Silvia María Díaz Gómez I;Dra. Martha Díaz Miralles II; Dr. Enrique González Guerrero I;Dra. Gretel María Marín Fontela I; Dra. Isabel Cristina Díaz Acosta I

I Facultad de Estomatología. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.

II Hospital Provincial Psiquiátrico Comandante René Vallejo Ortiz. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.

 

 


RESUMEN

Fundamento: la guía anterior se convierte en algo difícil para los que incursionan en procederes rehabilitadores, pero no existe un instrumento para examinar la misma con fines docentes y asistenciales.
Objetivo: desarrollar un instrumento clasificador para el examen clínico de la guía anterior de la oclusión.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo, en la clínica Ismael Clark Mascaró de la ciudad de Camagüey, desde septiembre de 2015 hasta febrero de 2016. El universo de estudio lo conformó la totalidad de 196 pacientes desdentados parciales, alta de servicios básicos y necesitados de rehabilitación protésica. La muestra no probabilística quedó constituida por 150 pacientes que reunieron los requisitos de inclusión. La investigación se realizó en tres momentos: ordenamiento, obtención de información y confrontación.
Resultados: el 58 % de los pacientes no presentaron integridad morfológica de la guía anterior. Las interferencias predominaron en el 70 % de los pacientes de forma severa. Los examinados, 62 % con una guía anterior no funcional tenían curva de compensación pronunciada. Sobresale la dimensión vertical oclusiva dentro los parámetros establecidos con la guía anterior no adecuada en el 60 % de los pacientes
Conclusiones: sobresalió la falta de integridad morfológica de la guía anterior. Las interferencias dentarias severas fueron las más numerosas. La curva de Wilson pronunciada y la dimensión vertical oclusiva dentro de los parámetros establecidos, predominó en la mayoría de los pacientes con la guía anterior no funcional.

DeCS: OCLUSIÓN DENTAL; GUÍAS DE RECURSOS; MALOCLUSIÓN; REHABILITACIÓN BUCAL; EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA.


ABSTRACT

Background: the previous guide becomes a difficult tool for those who make incursions into procedures of rehabilitation, but there is no instrument to examine it with teaching and assistance purposes.
Objective: to develop a classifying instrument for the clinical exam of occlusion previous guide.
Method: a descriptive study was conducted at Ismael Clark Mascaro dental clinic of Camagüey from September 2015 to February 2016. The universe of study was composed of the 196 partial toothless patients who were discharged from the primary level of attention, and who needed of denture rehabilitation. The non-probabilistic sample was constituted by all the people who had the inclusion requirements, 150 patients. The investigation was carried out in three stages: classification, getting information and confrontation.
Results: generally, 58% of the patients did not present morphological integrity of the previous guide. The interferences prevailed in 70 % of the patients in a severe way. On the other hand, 62 % of the examined patients with a dysfunctional previous guide had a curve of marked compensation. The vertical occlusive dimension stands out within the established parameters with the inadequate previous guide in 60 % of the patients.
Conclusions: the lack of morphological integrity of the previous guide was highlighted. The severe dental interferences were the most numerous. Wilson marked curve and the vertical occlusive dimension within the established parameters prevailed in most of the patients with the dysfunctional previous guide.

DeCS: DENTAL OCCLUSION; RESOURCE GUIDES; MALOCCLUSION; MOUTH REHABILITATION; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.


 

INTRODUCCIÓN

La literatura estomatológica está llena de discusiones desarrolladas en el campo de la oclusión dentaria, esquemas oclusales, filosofías y métodos de restauración de oclusiones dañadas o desgastadas, esto ha sido de una naturaleza compleja, por lo que los estudios de la oclusión se muestran complicados tanto para los estudiantes de pregrado como de posgrado. 1, 2 Dentro de los componentes del sistema estomatognático que precisan evaluación aparecen las estructuras dentarias, en especial el contacto anterior. 3-5 La guía anterior integrada por la guía incisiva y la canina es parte de las interrogantes actuales. 6 La primera desempeña su trabajo funcional en el movimiento propulsivo, y las guías caninas derecha e izquierda en lateralidad derecha e izquierda. Produce desoclusión posterior cuando se realizan estos movimientos laterales y es el determinante principal de la morfología oclusal posterior. 3-5 La lógica indica que para que exista una excelente evaluación de un grupo o conjunto dentario, ante todo no debe existir mutilación, 7, 8 razón que obliga al examen morfológico como antecedente de valor para juzgar función.

La guía anterior es una determinante de la oclusión, responsable de programar la función masticatoria al ser los dientes anteriores los más sensitivo. 9 Tiene además implicación en la estética y fonación. La guía anterior no solo constituye una pauta exigente para los estudiosos de denticiones permanentes íntegras, sino que se convierte en algo difícil para los que incursionan en procederes rehabilitadores. 6, 7

Dentro de la Implantología se describen normas específicas para garantizar la hegemonía del sistema estomatognático, las variaciones son en dependencia al número de dientes anteriores presentes. 10 No puede obviarse que la oclusión anteroposterior parte de la guía anterior, pues intervienen los caninos y estos determinan la existencia de varios tipos de oclusiones laterales funcionales o pautas masticatorias. 5

Los programas nacionales de estomatología son promotores de incrementar y perfeccionar las actividades preventivas a todos los grupos poblacionales. 11 Del seguimiento clínico basado en la observación, alerta y debate (enfermedades, causa, riesgos y probabilidades) está necesitada la odontología moderna, 9 y el diagnóstico por el método clínico, válido para cualquiera de las especialidades imbricadas en la Estomatología porque el examen físico del paciente es integral, más si se abordan problemas de salud multifactoriales. 7

No existe un instrumento clasificador para examinar la guía anterior de la oclusión durante el ejercicio de las buenas prácticas estomatológicas. Con motivos de fijar el punto de mira en la necesidad de retomar los exámenes funcionales de la oclusión lejos de pesquisas superficiales, se propusó desarrollar un instrumento clasificador para este examen.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, en la clínica estomatológica provincial docente Ismael Clark y Mascaró de la ciudad de Camagüey, desde septiembre de 2015 hasta febrero de 2016, para lo que se estableció convenio de trabajo docente investigativo con la dirección de la institución de salud. El universo de estudio lo conformó la totalidad de 196 pacientes desdentados parciales, alta de servicios básicos y necesitados de rehabilitación protésica.

La muestra no probabilística quedó constituida por 150 pacientes que reunieron como requisitos de inclusión: tener interés en incorporarse a la investigación, contar con más de 18 años de edad, no tener experiencia protésica, ser desdentado parcial con pilares anteriores y posteriores en boca, brechas cortas en sector superior (hasta 20mm) y fórmula dentaria íntegra en la arcada inferior, estar libres de afección periodontal aguda y de signos y síntomas de enfermedad periodontal progresiva y no referir episodios dolorosos por afecciones pulpares o periapicales.

Organización de la investigación

Primera acción: se comunicó la temática a investigar al Comité de Actividades Científicas de los centros de salud y con el departamento de estadística, admisión y archivo se creó un cronograma de citación para la valoración clínica especializada.
Segunda acción: se ejecutó entrenamiento de los pacientes para la realización consciente de los diferentes movimientos mandibulares frente a un espejo facial, que permitiera visualizar los mismos. Se procedió al examen del complejo estomatognático en un sillón dental reclinable, de foco único, auxiliado de set de clasificación. La exploración de la guía anterior se realizó con empleo del instrumento clasificador diseñado por criterio de expertos, según el método Delphi. 12
Se concilia por los expertos como guía anterior funcional siempre que se cumplan todos los aspectos siguientes:
-Integridad morfológica de las coronas dentarias de los dientes anteriores superiores e inferiores. Están presentes todos los dientes anteriores y no hay mutilaciones o falta de fragmentos de algunos de ellos. Puede considerarse además las obturaciones de tercera, cuarta y quinta clase de black si cumplen los requisitos anatómicos tanto vestibulomesiolingual o vestibulodistolingual. 9 En caso de prótesis fijas estas deben ser definitivas según normas técnicas. 13
-Dimensión vertical oclusiva (DVO) dentro de los parámetros establecidos con relación a la dimensión vertical en reposo (DVR) con resalte y sobrepase sin determinaciones específicas. 5
-Desoclusión en el sector de dientes posteriores, lado de balanceo, durante el movimiento de propulsión de la mandíbula. 14
-Desoclusión en el lado de balanceo durante los movimientos mandibulares de lateralidad derecha e izquierda. 14
-Línea media centrada. 5
-Ausencia de signos o síntomas de parafunción o disfunción del sistema estomatognático. 14
-Aceptación estética del paciente en cuanto a la forma, color y disposición de los dientes anteriores en las arcadas dentarias. 7

La guía anterior disfuncional se considera cuando en el paciente no se logra la desoclusión en el sector de dientes posteriores, lado de balanceo, durante el movimiento de propulsión de la mandíbula y la desoclusión en el lado de balanceo durante los movimientos mandibulares de lateralidad derecha e izquierda. Además hay obstáculos o interferencias que entorpecen el desplazamiento libre de la mandíbula y aparecen signos y síntomas de actividad parafuncional.

Tercera acción: se desarrolló la correspondiente orientación a los pacientes con relación a su integridad como ente biosico-social y de los resultados aparecidos a través del examen clínico. Además el intercambio con los estomatólogos responsables de la actividad preventiva y curativa fue realizado, para incentivar estrategia de seguimiento y dispensarización de los pacientes y la pertinente citación de estos a los procederes rehabilitadores correspondientes, en dependencia de sus características individuales.

Técnica y Procedimiento: los datos se tomaron de las encuestas individuales y de la información recogida durante el examen funcional de la oclusión. Se procesaron por métodos computarizados y el programa estadístico SPSS 11.5. Se utilizó el método teórico de análisis y síntesis de la información, el empírico como la revisión documental y se confeccionó una base de datos con las variables a estudiar, así como métodos de la estadística descriptiva para organizar la información: tablas de distribución de frecuencias absolutas y relativas. Se trabajó con una confiabilidad del 99 %.

Las variables estudiadas fueron: integridad morfológica de la guía anterior, la severidad de las interferencias dentarias, la funcionabilidad de la guía anterior con la curva de compensación de Wilson y con la dimensión vertical oclusiva.
Bioética: el estudio se llevó a cabo bajo los principios básicos de la ética.

 

RESULTADOS

Se refleja en los examinados la presencia o no de la integridad de la guía anterior, donde hubo un predominio en el 58 % de los pacientes (tabla 1).

tabla 1

Se denota las interferencias dentarias en primer orden en el 70 % de los pacientes de forma severa (tabla 2).

tabla 2

 

Según los examinados, el 62 % con una guía anterior no funcional, coincidió con una curva de compensación pronunciada (tabla 3).

tabla 3

Se sobresalen los pacientes con la dimensión vertical oclusiva dentro de los parámetros establecidos y la guía anterior no adecuada en el 60 % de los mismos; además los pacientes que presentaron la dimensión vertical oclusiva disminuida no se caracterizaron por grandes diferencias en cuanto a la funcionabilidad o no de la guía anterior (tabla 4).

tabla 4

 

DISCUSIÓN

La estética depende de la integridad morfológica de los dientes, pero la integridad de la guía anterior no solo depende de la belleza física del individuo. La mayoría de los pacientes examinados presentaron integridad morfológica; no obstante, no puede absolutizarse que con ello se defina funcional la guía del movimiento anteroposterior. Se garantiza sólo uno de los elementos que propicia la factibilidad de ejecución de esta determinante de la oclusión. Travieso Gutiérrez Y, et al, 7 incluye el análisis morfológico de los dientes anteriores y el acortamiento de los incisivos centrales y la falta de contorno angular mesial y distal como resultado de la mala odontología restauradora y hace referencia a que los actos terapéuticos odontológicos pueden representar un conspirador constante contra la integridad del sistema, donde se incluye la propia rehabilitación protésica, la que puede desencadenar lesiones graves de no tenerse en cuenta el análisis, diseño y planeamiento, antes y durante su inclusión en boca.

El equilibrio en el contacto de los incisivos antero superiores y antero inferiores es elemento trascendental para pronosticar hegemonía de la guía anterior y su durabilidad, al lograr distribuir la carga masticatoria. 14 Castillo Hernández R, et al, 15 hace referencia al proceso de envejecimiento como cambios continuos en todos los tejidos, órganos y sistemas de órganos del individuo. Las variaciones oclusales se modifican con la edad. No queda libre de modificaciones la guía anterior, aunque el patrón oscilante que mostró la variación de los rangos medios de los resaltes y los sobrepases, se asemejan a las variaciones que se producen en las etapas iniciales de la vida, que son justificada por los cambios de los patrones de crecimiento maxilomandibulares en el estudio que se realizó.

Es importante para lograr equilibrio en el lado de trabajo durante el movimiento de propulsión, prevenir desde edades tempranas la persistencia de hábitos bucales perniciosos que rebasen la potencialidad del equilibrio biológico y desencadenen fuerzas multidireccionales complejas que actúan sobre los dientes durante y después de su erupción, donde cogen forma de abanico y se desplazan a una posición más labial. 16 Nada distante de fracturas y golpes a repetición, según la experiencia clínica de más de una veintena de años en servicios de urgencia.
Fuerzas externas que no derivan de la musculatura oral, como las generadas por instrumentos musicales de viento también, propician mal posiciones, adaquias y giroversiones en pacientes dedicados a este tipo de manifestaciones artísticas. 17

El resalte en aumento interfiere en la funcionalidad de la guía anterior, su presencia determina el tiempo que demora en lograrse la desoclusión posterior durante la propulsión de la mandíbula, de allí la importancia de su exploración detallada al evaluar la oclusión. 18 Estudios de Rodríguez Carracedo EM, et al, 19 y Montero Parrilla JM, et al, 20 vinculan el resalte aumentado con una mayor frecuencia de trastornos oclusales, sobre todo disfunciones temporomandibulares, con la consiguiente repercusión que esta enfermedad tiene sobre los tejidos periodontales.

Adjean J, et al, 21 no se parcializa con milímetros específicos que denoten el resalte. Acosta Ortiz R, et al, 22 expresa que el comportamiento de esta variable en los estudios revisados en el país es muy disímil, pero en todos ellos se presta especial atención a su descripción, tanto en niños como en adultos.

Delgado Izquierdo Y, et al, 23 plantea que en el área norte de la provincia de Sancti Spíritus, se encontró un predominio de pacientes sin resalte, con un 31,7 %.Díaz Morell JE, et al, 24 por su parte describe resalte aumentado en el 20,47 % de los casos, como segunda anomalía oclusal en frecuencia. Mora Pérez CC, et al, 25 en Cienfuegos, señala similar resultado en cuanto a frecuencia, pero con cifras superiores (44,4 %).

Se ha demostrado que tanto el resalte aumentado, como su ausencia, pueden ser capaces de alterar la estabilidad ortopédica de la articulación temporomandibular y generar mecanismos adaptativos, que a largo plazo sobrecargan los elementos del sistema masticatorio, favorecen la aparición de parafunciones, lo que da lugar a maloclusiones y enfermedades periodontales, sobre todo si se asocian otros mecanismos, como es el acúmulo de placa. 14  Haces Yanes M, et al, 26 Fernández Martínez J, et al, 27 y Acevedo Sierra O, et al, 28 asocian el resalte aumentado con una mayor frecuencia de traumas dentarios, con fracturas de incisivos superiores Sardiña Valdés M, et al, 29 en la provincia de Matanzas, describe la presencia de resalte normal en menos del 50 % de los pacientes.

En el ámbito internacional, Segovia Carreño RE, et al, 30 muestra un 39,2 % de pacientes con resalte anormal. Mientras que Aliaga Del Castillo A, et al, 31 en Perú lo señala como el tercer trastorno oclusal en frecuencia. En Brasil Tornisiello CR, et al, 32 reporta un predominio de pacientes con resalte normal y solo un 29,7% de casos con resalte aumentado.

Es interesante consignar que otros tipos de relaciones dentarias en el sector anterior también meritan el análisis. La mordida cruzada puede estar asociada a disfunción temporomandibular, no sólo como factor causal sino también como consecuencia de patologías destructivas a nivel de la articulación (osteoartrosis, artritis reumatoidea, etc.). Esto se debe a que la reducción de la altura posterior por pérdida rápida del tejido óseo en cóndilos o techo de cavidad glenoidea, ocasiona contactos prematuros en molares posteriores y aumenta la amplitud del espacio anterior, con pérdida de contactos interincisales. 14 Su presencia exagerada en los caninos, incrementa la posibilidad de contactos en posición de máxima intercuspidación (PMI) y a su vez disminuye la frecuencia de aparición de interferencias oclusales en el lado de trabajo y en el de balanceo. 18

Una mordida abierta anterior puede dañar la salud periodontal si se acompaña de estimulación funcional inadecuada de las encías y de los tejidos periodontales de soporte. Algunas secuelas negativas son la acumulación de placa y residuos de alimentos, con la resultante gingivitis crónica, atrofia del hueso alveolar en torno a los dientes anteriores y trauma del periodonto de lo posteriores. La pérdida de contacto anterior, argumenta Montero Parrilla JM, et al, 33 se favorece por el hábito del bruxismo se aprecia el desgaste en forma de copa invertida que deja remanente dos tercios de corona y hasta la mitad de la corona. Hay disminución en la altura ocluso gingival y en la cara vestibular.

Poco difundido y bien criticado es el criterio de que fuera del área de trabajo ciertos tipos de contactos pueden ser protectores de la articulación temporomandibular, al disipar las fuerzas generadas en ese lado y que lo más importante no es detectar los contactos, sino distinguir si son favorables o no. 16 Importante es comprender que no es trascendental si hay una o infinidad de interferencias, la severidad de ellas es lo decisivo. Okenson J, 14 se manifiesta contrario a establecer orden o escala de valores, recomienda considerar aspectos que distingan lo comprometido que está el sistema estomatognático en cada caso en dependencia de lo reiterativa que sea o el momento en que se hace obstaculizante por completo.

Cualquier tipo de interferencias es propensa a participar en trastornos de la articulación temporomaxilar al combinarse con tensión psíquica, sin embargo, hay reportes que responsabilizan a las que obstaculizan el deslizamiento lateral y más a las interferencias que recaen sobre el lado de balanceo. 14 Estos obstáculos son la alteración más buscada, la que abunda y a su vez es responsable de múltiples enfermedades, pero resulta equivocado señalar las interferencias oclusales como factor etiológico aislado, junto a ellas se necesita evaluar el componente psíquico del individuo, su capacidad adaptativa, tolerancia, hábitos, desdentamientos, etc., para integrar la amalgama etiológica capaz de desarticular el sistema estomatognático. 34

La relación de funcionabilidad de la guía anterior con la curva de compensación de Wilson es de interés. El rompimiento del equilibrio en la fórmula dentaria por desdentamiento parcial sugiere modificaciones en la inclinación de los molares superiores e interferencias fuera del área de trabajo, argumento que coincide con los resultados encontrados. La curva de Spee no es menos importante, cuando es demasiado marcada en los molares, crea interferencias durante los movimientos de protrusión, pero las alteraciones en la curva de Wilson se hacen más evidentes continuas e inmediatas al desdentamiento, por acción de hábitos linguales de reconocimiento que ejercen acción muscular potente directa. 14 No puede postergase el hacer cada vez más válido el argumento que señala las alteraciones del plano de la oclusión como consecuencias de curvas de Wilson pronunciadas, a su vez causantes del rompimiento del equilibrio total de las arcadas dentarias favorecedor de disfunciones en la guía anterior. 18

Al relacionar la funcionabilidad de la guía anterior con la dimensión vertical oclusiva, sobresale la dimensión vertical oclusiva en parámetros, aun cuando la guía anterior sea adecuada o no, aunque la dimensión vertical oclusiva en parámetros en relación a la guía anterior no adecuada, se hace protagonista en el estudio, elemento que enfatiza hoy las múltiples aristas que existen en términos de oclusión. 18

No es contraproducente que no coincida el defecto de la dimensión vertical con la guía anterior disfuncional porque los pacientes que no han debutado con actividad parafuncional, la fricción devastadora de la superficie dentaria no ha comenzado y la fractura de dientes en mayor o menor medida tampoco se hace perpetuante. En camino a la mutilación y falta de contactos de las arcadas dentarias se avanza, asegura Montero Parrilla JM, et al, 33 por la presencia de la actividad masticatoria parafuncional denominada bruxismo.

Las causas asociadas que aun así se encontraron pacientes con dimensión vertical disminuida pudiera ser atribuible a la presencia de extensa odontología restauradora con pobre reproducción de los límites anatómicos, asunto tratado por Travieso Gutiérrez Y, et al. 7 Además, a falsos conceptos de equilibrio dentario y corte de estructuras implicadas en el soporte de la dimensión vertical oclusiva como los bordes incisales de los dientes anteroinferiores, a la no reconstrucción de cúspides palatinas de primeras bicúspides superiores o como resultante de tratamientos de ortodoncia con anclaje superior causante de desgaste en molares inferiores. 7

 

CONCLUSIONES

Sobresalió la no integridad morfológica de la guía anterior. Las interferencias dentarias severas fueron las más numerosas. La curva de Wilson pronunciada y la dimensión vertical oclusiva dentro de los parámetros establecidos, predominó en la mayoría de los pacientes con la guía anterior no funcional.

 

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Recibido: 6 de septiembre de 2016
Aprobado: 19 de octubre de 2016

 

 

Dra. Silvia María Díaz Gómez. Especialista de II Grado en Prótesis Estomatológica. MSc en Urgencias Estomatológicas. Profesor Auxiliar. Facultad de Estomatología. Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba. Email: msilvia.cmw@infomed.sld.cu

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